Гломерулонефриты

Острый гломерулонефрит (ГН) – иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным первичным поражением клубочков и вторичным вовлечением в патологический процесс всех почечных структур (канальцев, сосудов, интерстициальной ткани), клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.

Выделяют первичные и вторичные ГН, последние развиваются на фоне системных заболеваний, например красной волчанки, геморрагического васкулита.

Болеют ГН, как правило, дети школьного возраста, мальчики чаще девочек.

Этиология. Ведущую роль в развитии ГН играют нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А. Обычно заболевание возникает через 1–3 недели после ангины, скарлатины, обострения хронического тонзиллита или другой стрептококковой инфекции.

Иногда начало заболевания обусловлено воздействием иной микрофлоры (стафилококка, вирусов гриппа, гепатита В, краснухи, мононуклеоза, аденовирусов). Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, вакцинация.

Определенное значение в возникновении заболевания имеет наследственная предрасположенность: болезни почек в 2– 3 раза чаще встречаются у детей, ближайшие родственники которых страдают нефропатиями, иммунопатологическими процессами. Существование наследственной предрасположенности подтверждает преобладание среди носителей антигенов HLA B8, B12, B35, DR2, с которыми связывают повышенную склонность к образованию иммунных комплексов, функциональную недостаточность макрофагов, повышенную чувствительность к нефритогенным штаммам стрептококка.

Патогенез. Заболевание развивается в результате образования комплексов антиген – антитело. Циркулируя в крови, они оседают на капиллярной стенке клубочков, в результате чего возникает распространенный патологический процесс: спазм капилляров клубочков, формирование микротромбов в микроциркуляторном русле, повреждение эндотелия капилляров, повышение их проницаемости для таких компонентов крови, как белок и эритроциты.

Базальная мембрана с видоизмененными клетками выступает в качестве антигена, в ответ на это вырабатываются аутоантитела, направленные против самой мембраны.

В развитии ГН могут принимать участие перекрестно реагирующие антитела вследствие «антигенной мимикрии» – общности антигенов стрептококка группы А и антигенов клубочка почек.

Клиническая картина. Для ОГН характерна триада клинических синдромов – отечного, мочевого, гипертензионного, которые развиваются на фоне общей интоксикации.

Отечный синдром – один из первых признаков заболевания. Выраженность отеков бывает различной – от обширных до скрытых. Почечные отеки распространяются сверху вниз: вначале появляется пастозность лица, отеки на веках и под глазами, затем они спускаются на туловище и конечности. У грудных детей отеки часто располагаются на крестце и в поясничной области (рис. 53).

Мочевой синдром проявляется макро- или микрогематурией, протеинурией, часто цилиндрурией. При макрогематурии моча приобретает цвет мясных помоев. Протеинурия умеренная – уровень белка в моче не превышает 1 г/л и имеет селективный характер, в мочу проникают белки с низкой молекулярной массой (менее 85 000), главным образом альбумины. Относительная плотность мочи в олигурическую фазу болезни высокая.

При развитии гипертензионного синдрома появляется головная боль, регистрируются изменения со стороны сердечнососудистой системы: расширяются границы сердца, отмечается глухость тонов, повышается систолическое и диастолическое давление. Гипертензия чаще небольшая и нестойкая.

В клинической картине ОГН может преобладать один из следующих синдромов:

1. нефритический;
2. нефротический;
3. нефротический с гематурией и гипертензией;
4. изолированный мочевой.

При нефритическом синдроме преобладают изменения в моче (протеинурия, макрометурия, цилиндрурия), отеки и повышение АД не выражены.

Нефротический синдром характеризуется выраженными отеками и массивной протеинурией, в биохимическом анализе крови – гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия.

Нефротический синдром с гематурией и гипертензией сочетает клинические и лабораторные проявления нефротического и нефритического синдромов.

Изолированный мочевой синдром проявляется изменениями в моче при отсутствии внепочечных симптомов заболевания.

Выделяют острое течение ГН (длительностью до 6 месяцев) и затяжное (свыше 6 месяцев). Сохранение симптомов заболевания более года свидетельствует о переходе в хронический нефрит.

Лечение. Больные с ОГН подлежат госпитализации. Терапия заболевания комплексная и включает постельный режим, диету, антибактериальное воздействие на возбудителя, патогенетическое и симпатоматическое лечение.

В остром периоде заболевания назначается постельный режим продолжительностью 10–14 дней. Горизонтальное положение и тепло способствуют расширению сосудов почек и улучшению кровотока.

После исчезновения отеков, нормализации АД, улучшения состава мочи ребенок переводится на полупостельный режим. Обязательно назначение ЛФК.

Диета предусматривает ограничение белка, поваренной соли, жидкости (стол № 7а, 7б). Противопоказаны аллергизирующие, острые и экстрактивные вещества. В период олигурии следует избегать применения продуктов, богатых калием. Количество выпитой жидкости дозируют по диурезу – диурез за прошедшие сутки с добавлением 300–500 мл (не менее 15 мл/кг). При изолированном мочевом синдроме без экстраренальных проявлений нет необходимости в ограничении режима и диеты, назначается стол № 5.

С целью воздействия на возбудителя заболевания проводится несколько курсов антибиотикотерапии. Первоначально в течение 2 недель используются препараты пенициллинового ряда (амоксициллин, амоксиклав, аугментин). На второй курс продолжительностью 7–10 дней оптимально назначение макролидов 2-го или 3-го поколения (джозамицин, рокситромицин, рулид). Обязательно проводится санация очагов хронической инфекции, кариеса, аденоидита, хронического тонзиллита.

При выраженной гиперкоагуляции с повышением фибриногена более 4 г/л используются антиагреганты (дипиридамол в течение 3 месяцев) и антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, курс 3–4 недели).

При небольших нефритических отеках не требуется назначения мочегонных средств, достаточно применения бессолевой диеты, постельного режима. При умеренных отеках, гипертензии применяются мочегонные из группы салуретиков: лазикс (фуросемид), урегит или гипотиазид. В связи с наличием никтурии, мочегонные препараты даются утром и днем.

При артериальной гипертензии в качестве гипотензивных используются диуретики и блокаторы кальциевых каналов: нифедипин или амлодин до нормализации АД. При недостаточной ффективности блокаторов кальциевых каналов и при отсутствии гиперкалиемии назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналоприл). Возможно использование и других гипотензивных средств: β-адреноблокаторов (атенолол, метопролол и др.), антагонистов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбесартан, вилзартан).

Глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты не показаны. Последние усиливают развитие склеротических процессов в почечной ткани и могут привести к снижению почечных функций и повышению АД.

Профилактика. С целью снижения риска гломерулонефрита, особенно в семьях, имеющих аналогичную патологию, необходимо раннее лечение антибиотиками не менее 10 дней всех заболеваний стрептококковой этиологии.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, характеризующихся прогрессирующим течением и склонностью к развитию нефросклероза, хронической почечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит встречается в любом возрасте, но чаще у детей старше 10 лет.

Этиология и патогенез. В большинстве случаев ХГН развивается как первичное хроническое заболевание, значительно реже он является исходом острого процесса.

В этиологии ХГН выделяют 4 основные группы факторов:

1. инфекционный (β-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, бактерии туберкулеза и др.);
2. механический и физический (инсоляция, переохлаждение, травма);
3. аллергические и токсические воздействия (пищевые продукты с высокой аллергизирующей активностью, лекарственные препараты, наркотические вещества, химические вещества – соли тяжелых металлов, препараты золота);
4. вакцины.

В основе развития ХГН лежит несколько механизмов, в числе основных – образование иммунных комплексов, появление антител к базальной мембране клубочков.

Клиническая картина. В зависимости от клинических и лабораторных проявлений заболевания выделяют три основные формы ХГН – гематурическую, нефротическую и смешанную.

Гематурическая форма проявляется упорным мочевым синдромом в виде гематурии и умеренной протеинурии. Гипопротеинемии не наблюдается. Отечный синдром отсутствует или не выражен. Артериальное давление в течение длительного времени остается нормальным. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается поздно.

Нефротическая форма протекает с гиперпротеинурией (более 3 г/л), выраженным отечным синдромом, вплоть до анасарки. Гематурия наблюдается редко. Повышения АД не характерно. При биохимическом исследовании крови определяется снижение общего белка и альбуминов, диспротеинемия (уменьшение уровня γ-глобулинов, увеличение уровня α-глобулинов), гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. Течение заболевания обычно волнообразное и приводит со временем к развитию ХПН (у 50% детей через 5–10 лет).

Смешанная форма – наиболее тяжелая из всех форм ХГН, обычно развивается у детей старших возрастных групп. Для нее характерно сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией и гематурией. Заболевание часто имеет торпидное течение, плохо поддается лечению, через несколько лет развивается ХПН.

Лечение. В период обострения заболевания при наличии отеков, макрогематурии, резком повышении давления на 10– 14 дней рекомендуется постельный режим.

Диета назначается с учетом функционального состояния почек и активности процесса. Вне обострения при сохраненной функции почек питание ребенка строится с учетом возрастных потребностей. В пищевом рационе ограничиваются мясные и рыбные бульоны, продукты промышленного консервирования, исключаются продукты с высокой аллергизирующей активностью (шоколад, цитрусовые, яйца и др.).

В остром периоде исключается поваренная соль или применяется гипохлоридная диета, ограничивается количество белка. Показаны  разгрузочные дни. Жидкость дозируется по диурезу (диурез за прошедшие сутки с добавлением 300–500 мл, но не менее 15 мл/кг).

Для санации очагов хронической инфекции назначаются антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические аналоги или макролиды.

Мочегонные препараты (фуросемид, урегит и др.) применяются при отечном и гипертензивном синдроме, олигурии. При артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы и др.). Показана терапия препаратами, улучшающими почечный кровоток (трентал, курантил, эуфиллин).

При наличии выраженного отечного синдрома рекомендуются глюкокортикоиды, антикоагулянты (гепарин, фенилин) под контролем коагулограммы. При высокоактивных, торпидных к лечению формах ХГН применяют цитостатики (циклоспорин А, хлорбутин), пульс-терапию глюкокортикостероидами и цитостатиками в сочетании с плазмаферезом.

Профилактика. Включает лечение стрептококковых заболеваний, санацию очагов хронических инфекций. Рекомендуется избегать переохлаждений, простудных заболеваний, чрезмерных физических нагрузок.

Особенности работы сестры с нефрологическими больными. Сестра должна:

1. осуществлять контроль за лечебным питанием больных, передачами, проводить разъяснительные беседы с родителями и детьми о важности соблюдения диеты, в том числе водного и солевого режима;
2. вести учет суточного диуреза и выпитой жидкости. Периодически взвешивать больных с целью ранней диагностики скрытых отеков и изменения массы тела при гормонотерапии. При необходимости контролировать АД и пульс;
3. выявлять расстройства мочеиспускания (учащение, затруднение, задержку мочи). Обращать внимание на внешний вид мочи: ее цвет, прозрачность, мутность, примеси крови. При наличии рефлюкса контролировать соблюдение режима принудительных мочеиспусканий, при котором ребенок каждые 1,5–2 ч должен помочиться в положении на корточках;
4. осуществлять контроль за сбором мочи для общего анализа и проведения пробы по Зимницкому, посева мочи на стерильность и др.;
5. осуществлять специальную подготовку больных к рентгенологическому исследованию органов мочевыделения (вечером и утром за 2 ч до исследования ставить очистительную клизму, следить за соблюдением специальной диеты ребенком, внутривенно вводить контрастное йодсодержащее вещество, предварительно проверяя чувствительность к этому препарату);
6. тщательно следить за чистотой кожи и наружных половых органов, принимать меры по профилактике пролежней (своевременное проведение гигиенической ванны, смена постельного и нательного белья). Контролировать у больного работу кишечника, так как его дисфункция может отрицательно сказаться на мочеотделении;
7. уметь оказать помощь при задержке мочи, почечной колике.